ASKEP CUSHING SYINDROME

CUSHING SYNDROME

A.    PENGERTIAN

Cushing Syndrome adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat meningkatnya kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah. Pada tahun 1932 Harvey Cushing pertama kali melaporkan sindrom ini dan menyimpulkan bahwa penyebab primer sindrom ini adalah adenoma hipofisis, sehingga penyakit ini disebut penyakit Cushing (Cushing disease). 

Cushing Syndrome adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa – senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price; Patofisiologi, Hal 1088)

B.     PREVALENSI

Prevalensi sindroma Cushing diperkirakan 1:10.000 di antara populasi perempuan dan 1:30.000 di antara populasi laki-laki.

(Yeti hernaningsih, Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 1, Nov 2005: 23-30)

C.     KLASIFIKASI

Sindrom cushing dapat dibagi dalam 2 jenis:

1.      Tergantung ACTH hiperfungsi korteks adrenal mungkin dapat disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofise yang abnormal berlebihan. Tipe ini mula-mula dijelaskan oleh oleh Hervey Cushing pada tahun 1932, maka keadaan ini disebut juga sebagai penyakit cushing.

2.      Tak tergantung ACTH adanya adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH, selain itu terdapat bukti-bukti histologi hiperplasia hipofisis kortikotrop, masih tidak jelas apakah kikroadenoma maupum hiperplasia timbal balik akibat gangguan pelepasan CRH (Corticotropin Releasing Hormone) oleh neurohipotalamus. (Sylvia A. Price; Patofisiologi. hal 1091)

Sumber : Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi 2. Jakarta : EGC.

D.    ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Hiperkortikolisme iatrogenik ( akibat medikasi ) menempati urutan pertama karena frekuensi pengobatan yang sering menggunakan glukokortikoid dosis tinggi. Hipersekresi kortisol dapat disebabkan oleh tumor atau hiperplasia adrenal yang berakibat overproduktif ACTH. Tumor adrenal bertanggung jawab pada 30% kasus cushing syndrom. Sebagian besar ( 85%) adalah jinak, tetapi 15% adalah ganas. Ada dua sumber sekresi berlebih dari ACTH.

§  Hipersekresi hipofisis atau tumor hipofisis, yaitu sebuah tumor jinak baik itu adenoma basofilik sel kecil atau adenoma kromofob sel besar yang menyebabkan sekitar 70% cushing syndrom. Tumor kelenjar hipofise menghasilkan ACTH dalam jumlah yang berlebihan sehingga menyebabkan kelebihan glukokortikoid disebut sebagai cushing disease.

§  Sekresi ektopik ACTH (Syndrom ACTH ektopik) Tumor ektopik yang menghasilkan hormon ACTH. Tumor ini jarang terjadi, dimana tumor terbentuk pada organ yang tidak memproduksi ACTH atau di luar kelenjar hipofisis, kemudian tumor menghasilkan ACTH dalam jumlah berlebihan. Tumor yang sering menghasilkan sekresi ACTH di luar hipofisis adalah karsinoma sel paru sebesar biji, karsinoma sel pankreatik, tumor karsinoid paru, usus, timus dan ovarium.

Cushing syndrom iatrogenik, bentuk lain dari penyakit, berasal dari eksogen (aslinya dari luar tubuh, misal dari suplementasi obat ), pemberian glukokortikoid sintesis dalam jumlah di atas kondisi suprafisiologi ( Joice M Black & Hawson Jane, 2014)

E.     MANIFESTASI KLINIS

Stigma tradisional cushing syndrome adalah peningkatan berat badan yang secara khas terwujud sebagai obesitas sentral dengan redistribusi lemak tubuh bagian trunkal, serta tampilan lemak doservikal dan supraklavikular, dan tampilan wajah klasik moon face. Edema, mudah memar, kulit tipis, striae, miopati, osteoporosis, dismenore, ginekomastia, dan kelemahan otot (terutama pada bagaian proksimal) dapat terjadi.  Luka pasien sulit sembuh dan lebih mudah mengalami infeksi serta penyakit-penyakit atherosklerotik, hipertensi, dan resistensi insulin. Efek psikologis juga dapat terjadi cukup berat meliputi depresi, psikosis, dan demensia.(CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT. CDK.224/vol. 42 no. 1, th 2015 )

Gejala	Tanda	Penyerta
Depresi	Mudah memar	Hipertensi
Fatique	Acne	Osteoporosis vertebral
Berat badan naik	Kelemahan otot proksimal	Diabetes tipe 2
Nyeri punggung	Striae	Hipokalemia
Perubahan nafsu makan	Lemak dorsoservikal	Batu ginjal
Penurunan konsentrasi	Wajah tampak bulat	Sering infeksi
Penurunan libido	Obesitas	Massa pada adrenal
Penurunan daya ingat (terutama jangka pendek)	Gangguan pertumbuhan serta perkembangan seksual
Insomnia	Hirsustisme dan kebotakan
Iritabilitas	Gangguan penyembuhan luka
Dismenore	Kult tipis
Pertumbuhan terhambat	Tubuh pendek

Tanda-tanda umum dan gejala lainnya termasuk :

·         Kelelahan yang sangat parah

·         Otot-otot yang lemah

·         Tekanan darah tinggi

·         Glukosa darah tinggi

·         Rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan

·         Mudah marah, cemas

·         Punuk lemak (fatty hump) antara dua bahu

 (National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service, 2008)

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar glukosa darah, natrium, kadar kalium, dan jumlah sel eosinofil. Selain itu, dilakukan juga pengambilan sampel urin untuk mengetahui kadar kortisol plasma.

Pengukuran kadar kortisol bebas dilakukan dalam 24 jam dan pengumpulan urin 24 jam untuk memeriksa kadar 17-hidroksikortisteroid serta 17-ketosteroid yang merupakan metabolit kortisol dan androgen dalam urin. Pada sindrom cushing, kadar metabolit ini dan kadar kortisol plasma akan meningkat.

Indikator sindrom cushing lainnya yaitu terjadinya peningkatan kadar natrium, glukosa darah, penurunan kadar kalium serum, penurunan jumlah sel-sel eosinofil dan menghilangnya jaringan limfoid.(Buku Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol. 2)

b.      Pemeriksaan Supresi Deksametason

Test supresi deksametason, untuk menegakkan diagnosis penyebab sindrom cushing apakah dari hipofisis/adrenal. Deksametason diberikan pada pukul 11 malam dan kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi berikutnya.(Buku Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol. 2)

Tes supresi deksametason dapat membantu menegakkan diagnosis sindroma Cushing. Tes ini untuk menilai apakah mekanisme umpan balik glukokortikoid-ACTH masih baik. Penderita dengan sekresi ACTH atau kortisol tinggi resisten terhadap supresi deksametason. Tes dilakukan dengan memberikan 1 mg deksametason pada tengah malam selanjutnya kortisol plasma diukur pada jam 8 pagi. Dosis deksametason ini cukup untuk menekan sekresi ACTH atau kortisol pada orang normal, tetapi tidak berlaku pada penderita sindroma Cushing. Pada orang normal kadar kortisol akan tertekan hingga < 5 μg/dl sedangkan pada penderita sindroma Cushing kadarnya > 5 μg/dl bahkan sering > 10 μg/dl.

Kadar ACTH dapat digunakan untuk membedakan penyebab sindroma Cuhing, tergantung ACTH atau tidak tergantung ACTH. Sebagian besar tumor adrenal (tipe tidak tergantung ACTH) menyebabkan kadar ACTH rendah atau tidak terukur. Apabila kadar yang terukur < 10 pg/ml berarti sindroma Cushing tidak tergantung ACTH, antara 10–20 pg/ ml berarti indeterminate dan tes harus diulang. Apabila kadarnya > 20 pg/ml berarti sindroma Cushing tergantung ACTH.(Yetti Hernaningsih, Sidarti Soehita. Sindroma Cushing Pada Kehamilan. Indonesian Journal Of Clinical Pathology And Medical Laboratory. Vol. 12. No. 1 November 2005)

c.       Pemeriksaan CT Scan, USG, atau MRI

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui lokasi jaringan adrenal atau mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal.(Buku Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol. 2)

CT scan atau MRI pada hipofisis bisa menunjukkan adanya adenoma, atau CT scan dengan hasil yang abnormal bisa mengungkapkan adanya lesi adrenal.(Buku Kedokteran Klinis David Rubenstein dkk Ed. 6)

G.    PENATALAKSANAAN

1.      Pituitary Adenoma

Pengobatan yang paling banyak digunakan adalah operasi pengangkatan tumor, dikenal sebagai transsphenoidal adenomektomi. Menggunakan mikroskop khusus dan instrumen, pembedahan kelenjar pituitari melalui lubang hidung. Keberhasilan, atau penyembuhan, tingkat dari prosedur ini adalah lebih dari 80% bila dilakukan oleh seorang ahli bedah dengan pengalaman yang luas. Jika operasi gagal, operasi dapat diulang, seringkali dengan hasil yang baik.

Setelah operasi pituitari kuratif, produksi ACTH dua tingkat di bawah normal. Penurunan ini wajar dan bersifat sementara, dan pasien diberi hydrocortisone atau prednisone untuk mengkompensasi kortisol. awalnya dengan dosis 40 mg saat bangun di pagi hari, dan 20 mg pada jam 5-6 sore ini merujuk ke dosis penggantian rutin setelah beberapa hari, sesuai kondisi pasien. Kebanyakan orang bisa berhenti terapi penggantian ini dalam waktu kurang dari 1 atau 2 tahun, tetapi beberapa harus seumur hidup.

Jika operasi transsphenoidal gagal , terapi radiasi adalah pengobatan alternatif. Radiasi ke kelenjar pituitari diberikan selama periode 6 minggu, dengan peningkatan yang terjadi pada 40-50% dari orang dewasa dan sampai 85% anak-anak. teknik lain, yang disebut stereotactic radiasi radiosurgery atau gamma knife digunakan untuk mencegah tumor hipofisis lokal invasif melebihi struktur, dapat diberikan perawatan dosis tinggi tunggal beberapa bulan atau tahun sebelum orang merasa lebih baik dari pengobatan radiasi saja. Menggabungkan radiasi dengan obat penghambat kortisol dapat membantu mempercepat pemulihan.

2.      Obat yang digunakan dalam kombinasi untuk mengontrol produksi kelebihan kortisol adalah ketoconazole, Mitotane, aminoglutethimide, dan metyrapone.

·         Metyrapone

Metyrapone digunakan dalam perawatan, kontrol, pencegahan, dan perbaikan penyakit, kondisi dan gejala diagnosis insufiensi adrenal. Metyrapone meningkatkan kondisi pasien dengan menghambat produksi kortisol dan kortikosteron berlebih.

Metirapon adalah inhibitor short-acting sintesis kortisol dengan onset cepat tindakan. kadar kortisol serum jatuh dalam empat jam dari dosis awal dan perawatan diperlukan untuk menghindari overtreatment. Dosis awal rutin adalah 250 mg tiga kali per hari dengan penilaian ulang dari tingkat kortisol 72 jam kemudian dan dosis titrasi sesuai sampai tingkat kortisol rata-rata antara 150 dan 300 nmol / l (5,5-11mg / dl) tercapai. Pada pasien dengan hypercortisolaemia parah hingga 8 g/hari dalam 3-4 dosis terbagi mungkin diperlukan. Keterbatasan utama dari metyrapone adalah pada wanita sebagai akumulasi kortisol prekursor hasil androgen tinggi yang sering dimanifestasikan sebagai hirsutisme dan jerawat. Meskipun tingkat prekursor mineralokortikoid yang ditinggikan, hipokalemia, hipertensi dan edema tidak masalah, karena manfaat dari tingkat kortisol yang beredar lebih rendah. pada pasien dengan penyakit Cushing yang tergantung pada hipofisis, tingkat ACTH meningkat tetapi tidak ada bukti bahwa hasil ini di tachyphylaxis. Dosis Metyrappone 750-8,000 mg hypoadrenalism harian. Efek samping: mual, nyeri perut, hirsutisme, jerawat.

·         Ketoconazol

Ketokonazol adalah turunan imidazol dikembangkan sebagai agen antijamur oral yang menghambat kolesterol, steroid seks dan sintesis kortisol dengan bertindak pada enzim lyase 11β-hidroksilase dan C17-20 . Ini adalah agen yang paling sering digunakan dalam pengobatan sindrom Cushing dengan menghambat steroidogenesis. Ketokonazol 400-1,200 mg sehari onset lambat dari tindakan. Efek samping: mengganggu gastro-intestinal, ruam, normal LFT, ginekomastia dan mengurangi libido pada pria

·         Mitotane

Dosis Mitotane 500-4,000 mg sehari titrasi dosis bertahap. Menghindari kehamilan hingga lima tahun setelah menghentikan obat, dosis menjadi 200 mg dua kali sehari. Berbeda dengan metirapon yang dapat mengambil beberapa minggu untuk melihat manfaat penuh dari penyesuaian dosis dan ada risiko kurang lebih pengobatan dan hypoadrenalism. Dengan waktu yang efektif untuk mengendalikan gejala sindrom Cushing dan pada wanita sifat antiandrogenic nya adalah baik tetapi pada pria, ginekomastia dan mengurangi libido telah dilaporkan. Efek samping yang paling umum adalah gangguan gastrointestinal dan ruam kulit, tetapi disfungsi enzim hati dapat terjadi sampai dengan 10% kasus, yang jarang terjadi gagal hati akut dan kematian. Ketokonazol memiliki manfaat tambahan mengurangi total kolesterol dan LDL kolesterol .

3.      Sindrom ACTH ektopik

Untuk menyembuhkan kelebihan produksi kortisol yang disebabkan oleh sindrom ACTH ektopik, semua jaringan kanker yang mensekresi ACTH harus dihilangkan. Pilihan pengobatan kanker dengan operasi, radiasi, kemoterapi, imunoterapi, atau kombinasi dari perawatan, tergantung pada jenis kanker dan seberapa jauh ia telah menyebar. Karena tumor ACTH mensekresi mungkin kecil atau luas pada saat diagnosis, membuat mereka sulit untuk menemukan dan mengobati secara langsung, obat kortisol penghambat adalah bagian penting dari pengobatan. Dalam beberapa kasus, jika pengobatan lainnya gagal, operasi pengangkatan kelenjar adrenal, yang disebut adrenalektomi bilateral, dapat menggantikan terapi obat.

4.      Tumor Adrenal

Pembedahan adalah andalan pengobatan untuk tumor jinak dan kanker kelenjar adrenal. Penyakit berpigmen utama mikronodular adrenal dan Carney kompleks mewarisi tumor utama dari jantung yang dapat menyebabkan aktivitas berlebih endokrin dan sindrom Cushing memerlukan operasi pengangkatan kelenjar adrenal.

5.      Bilateral Laparoskopi adrenalectomy

Bilateral adrenalectomy laparoskopi merupakan pilihan pengobatan yang sangat baik untuk pasien dengan sindrom ACTH setelah operasi pituitari gagal atau ketika sumber ACTH tidak dapat direseksi pada pasien dengan sindrom ACTH ektopik. Adrenalektomi bilateral berhubungan dengan cedera jaringan jauh lebih sedikit pada pasien yang immunocompromised. Keuntungannya adalah visibilitas yang lebih baik dari bidang bedah, sehingga menurunkan risiko sisa-sisa dipertahankan dan jaringan sisanya adrenal.

Sumber :

·         (Contemporary Endrocinology Cushing’s Syndrome “Pathophysiology, Diagnosis and Treatment” Editor by Marcello D., Division of Endocrinology and Metabolism., dkk. New York: LLC 2011).

·         (NIDDK., Cushing’s Syndrome. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health. 2008.)

H.    KOMPLIKASI

a)      Steroid Dementia Syndrome

Pajanan glucocorticoid jangka panjang menyebabkan Cushing Syndrome. Salah satu komplikasinya adalah defisit kemampuan kognitif yang dikenal dengan steroid dementia syndrome. Reseptor glucocorticoid banyak terdapat di seluruh korteks serebri, terutama hippocampus. Sebagai konsekuensinya, hippocampus lebih rentan mengalami gangguan akibat kondisi hiperkortisol. Akibatnya terjadi gangguan fisiologi dan struktural otak, yaitu penurunan volume kortikal (korteks) dan hippocampus. Area kognitif yang mengalami penurunan, terutama adalah daya ingat, atensi, dan kemampuan verbal.

Setelah pasien kembali ke kondisi eucortisol, terjadi perbaikan struktural otak disertai perbaikan gejala defisit kognitif. Akan tetapi, beberapa gangguan kognitif tidak hilang sepenuhnya, terutama area daya ingat, atensi, dan kemampuan verbal. Hal ini menandakan komplikasi steroid dementia syndrome tidak sepenuhnya reversible.

b)      Cerebro-Vascular Disease (Stroke)

Salah satu komplikasi dari adrenalectomy adalah terjadinya peningkatan koagulasi oleh factor V (Proakselerin), factor VIII (antihemofilia) dan factor II (prothrombin).Mekanisme ini dimulai bila terjadi trauma pada dinding pembuluh darah dan jaringan yang berdekatan pada darah sehingga terjadi pembentukan aktivator protrombin. Akibatnya adalah terbentuk tromboemboli yang dapat menghambat aliran darah menuju otak sehingga terjadi Cerebro-Vascular Disease

c)      Bone Complication

Osteoporosis dan fracture adalah komplikasi yang biasanya terjadi pada Cushing syndrome. Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang. Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis. 

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang umum pada klien dengan cushing syndrome :

·         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal.

·         Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit.

·         Risiko Jatuh.

Informasi mengenai batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan dapat dilihat pada buku Nanda. Untuk Kriteria Hasil dan Intervensi dapat dilihat pada buku NOC dan NIC.

Asuhan Keperawatan Cushing Syindrom disusun oleh Mahasiswa Tutor 301, Blok Sistem Endokrin, Angkatan 2015, S.1 Keperawatan, FIKES UPN "Veteran" Jakarta.